Terapia poznawczo – behawioralna w interwencjach psychologicznych nadwagi i otyłości

utworzone przez | lip 10, 2022 | Bez kategorii

Wstęp

Otyłość jest wciąż rosnącym problemem w zakresie zdrowia publicznego w krajach rozwiniętych. Jej etiologia jest złożona i obejmuje zarówno czynniki biologiczne, psychologiczne jak i środowiskowe. Na leczenie otyłości i jej powikłań wydaje się w samych tylko Stanach Zjednoczonych Ameryki ponad 209 mld dolarów rocznie, co stanowi duży odsetek wszystkich wydatków na opiekę zdrowotną. Z uwagi na niezadowalającą skuteczność leczenia, wciąż poszukuje się mechanizmów odpowiedzialnych za nadmierne jedzenie (które stanowi przyczynę ponad 90% przypadków otyłości.)

Zaburzenie napadowego objadania się zostało rozpoznane niedawno, kiedy okazało się że 25% osób otyłych ulega napadom objadania się, jednak tylko nieliczni spełniają kryteria diagnostyczne bulimii. Odkrycie to doprowadziło do propozycji uznania nowego zaburzenia odżywiania, którego cechą charakterystyczną są nawracające napady objadania się, jednak bez stosowanych drastycznych metod kontrolowania wagi, określane wcześniej jako „jedzenie kompulsywne”, obecnie „zaburzenie napadowego objadania się”. Nie dziwi więc to, że wiele osób cierpiących na zaburzenie napadowego objadania się ma problem z nadwagą albo otyłością. Zaburzenie objawia się często etapowo, okresy wzmożonej skłonności do objadania się przeplatają się z czasem, w którym udaje się owe skłonności kontrolować. Pomocy szukają zwykle osoby młodsze, które na ogół nie mają jeszcze problemów z nadwagą. Dotychczas najwięcej doniesień naukowych na temat leczenia zaburzeń odżywiania się towarzyszących otyłości dotyczyło zastosowania terapii poznawczo-behawioralnej (cognitive behavioral therapy – CBT). Wykorzystuje ona takie techniki jak np. monitorowanie konsumpcji, identyfikacja automatycznych myśli dotyczących jedzenia, rozwijanie alternatywnych strategii radzenia sobie, identyfikowanie wyzwalaczy zachowań problemowych.

Podstawy teoretyczne i rozwój metody

Klasyczny model poznawczy Becka zakłada, że głównym źródłem teorii jest rola procesów poznawczych w wyjaśnianiu ludzkiego funkcjonowania i przyczyn powstawania zaburzeń. Zgodnie z tą teorią emocje i zachowania są rezultatem sposobu interpretowania wydarzeń. A powstałe myślowe schematy są nabywane w procesie uczenia. Bazując na technikach restrukturyzacji poznawczej można uzyskać zmianę dysfunkcjonalnych interpretacji (zmianę w obszarze emocji i zachowań, które mogą być nieadaptacyjne). Zgodnie z hipotezą specyficzności poznawczej w zaburzeniach psychicznych można wyróżnić charakterystyczne schematy poznawcze. Dzięki temu możliwe jest tworzenie specyficznych modeli zaburzeń psychicznych stanowiących podstawę dla planowania terapii.

Według Fairburna  zaburzenia odżywiana, w tym zaburzenie z napadami objadania się, wchodzące w obszar zaburzeń odżywiania określonych inaczej (wg EDNOS ), wspólnie z częściej opisywanymi anoreksją i bulimią mają wspólny, specyficzny „rdzeń psychopatologii”. Tym sposobem Fairburn stworzył koncepcję transdiagnostyczną zaburzeń odżywiania, co oznacza, że zaburzenia owe nie podlegają różnicowaniu pomiędzy jednym zaburzeniem a drugim – zaburzenia mogą płynnie przejść z jednego w drugie. Wspólny rdzeń ten jest w znaczącym wymiarze zaburzeniem poznawczym, gdyż u pacjentów występują (potrzebne do powstania zaburzenia) zniekształcenia poznawcze w przekonaniach dotyczących przywiązywania  zbyt dużego znaczenia dla figury, wyglądu i wagi oraz postrzegania własnej wartości. Dysfunkcyjny schemat niskiej samooceny powoduje uzależnianie własnej wartości od wyglądu, wagi i ich kontrolowania. W związku z tym jednym z głównych celów terapii jest restrukturyzacja myśli i przekonań dotyczących nadmiernej koncentracji na sylwetce i wadze oraz budowanie poczucia własnej wartości w oparciu o inne sfery życia. Koncepcja transdiagnostyczna, wychodząca od teorii poznawczo – behawioralnej w miarę upływu czasu była udoskonalana przez C. Fairburna – twórcę metody. W rezultacie powstała wzmocniona terapia poznawczo-behawioralna. Obecnie stanowi ona dominujące podejście w leczeniu zaburzeń odżywiania. Podstawą dla Fairburna podczas tworzenia terapii była poznawczo-behawioralna teoria podtrzymywania bulimii (której „rdzeń psychopatologii”, zgodnie z transdiagnostycznymi założeniami bycia spójnymi dla wszystkich zaburzeń odżywiania), opisuje specyficzne cechy zaburzeń: nadmierną koncentrację na wadze, figurze i ich kontroli, ograniczenia dietetyczne, napady objadania się (oraz w przypadku bulimii zachowania kompensacyjne, takie jak m.in.wymioty, przeczyszczanie się) – nie dotyczący samego BED w trakcie trwanie aktywnej jego formy. Dysfunkcyjny schemat dotyczący samooceny stanowi podstawę psychopatologii. Pacjenci próbują kompensować niską samoocenę przez nadmierną koncentrację na figurze, wadze i zdolności do ich kontrolowania. Wyjątkiem są napady objadania się, które nie wynikają bezpośrednio z głównej psychopatologii, tylko są wynikiem restrykcji w jedzeniu.

Wprowadzanie rygorystycznej diety i innych zachowań nakierowanych na kontrolę wagi sprzyja występowaniu napadów objadania się, wpływających zwrotnie na zwiększenie obaw o figurę i wagę. Następnie dochodzi do prób wzmacniania kontroli w obszarze odżywiania (rygorystyczna dieta) poprzez nasilanie ograniczeń jedzenia,  postępująca z nadmierną koncentracją na figurze
i wyglądzie i ocenianiem się negatywnie (unikaniem oglądania się w lustrze, ważenia się, jak również nadmiernymi próbami oceny własnego ciała jak np. porównywanie się do innych, dotykanie ciała) co znowu zwiększa prawdopodobieństwo napadów objadania się. W ten sposób wykształca się charakterystyczny dla BED wzorzec postępowania polegający na przeplataniu się rygorystycznej diety z napadami objadania się)

Do napadów objadania się prowadzą również nieprzyjemne wydarzenia
i związane z nimi emocje. Sytuacje z życia pacjentów mogą powodować negatywne reakcje i przykre dla nich emocje, które zwiększają ryzyko napadów objadania się. (Dzieje się tak dlatego, że w takich momentach pacjentom jest wybitnie trudno wytrwać w ograniczaniu jedzenia.) Dodatkowo funkcją napadów jest uwolnienie myśli od trudnej sytuacji oraz kojenie negatywnych emocji.

Podsumowując, podstawowe założenia modelu obejmują: koncentrację na wyglądzie własnego ciała, rygorystyczne ograniczenia dietetyczne oraz redukcję negatywnych emocji za pomocą jedzenia. Wszystkie wyżej wymienione czynniki prowadzą do napadów objadania się (wyjątkiem jest anorexia nervosa, gdzie moderowanie nastroju przebiega poprzez kontrolę jedzenia) oraz zachowania kompensacyjne (w przypadku bulimii).

Brak reakcji części pacjentów skłonił C. Fairburna do ulepszenia dotychczasowej teorii poznawczo-behawioralnej. Model ten opisuje cztery dodatkowe procesy podtrzymujące zaburzenie: niską samoocenę, nietolerancję nastroju, perfekcjonizm i problemy interpersonalne. Do pierwotnej wersji wzmocnionej terapii poznawczo – behawioralnej dodano moduł dotyczący nietolerancji nastroju, zachowując przy tym dodatkowe  mechanizmy podtrzymujące: rdzennie niską samoocenę, kliniczny perfekcjonizm oraz problemy interpersonalne W przypadku niektórych pacjentów odgrywają one znaczącą rolę, gdyż mogą uniemożliwiać skuteczne leczenie. W związku z tym stworzono dwie wersje CBT-E: ,,skoncentrowaną” (CBT-Ef) i ,,rozszerzoną” (CBT- -Eb). Pierwsza jest podstawową wersją terapii skupioną na specyficznej dla zaburzeń odżywiania psychopatologii. Z czasem włączono do CBT-Ef moduł dotyczący nietolerancji nastroju. Natomiast CBT-Eb obejmuje dodatkowe mechanizmy podtrzymujące: rdzennie niską samoocenę, kliniczny perfekcjonizm oraz problemy interpersonalne. Wskazaniem do jej stosowania jest występowanie bardziej złożonej psychopatologii u pacjentów.

Perspektywa transdiagnostyczna wprowadza innowacyjny sposób rozumienia
i leczenia zaburzeń odżywiania, także tych do tej pory nie omawianych. Dzięki temu może być wykorzystywana w leczeniu różnych zaburzeń odżywiania. Na podstawie badań M. Bąk – Sosnowskiej opartych na uzyskanych przez nią danych (dot. obecności BED u osób otyłych) uzupełnionych o obserwacje pochodzące z jej praktyki klinicznej usystematyzowano szereg zachowań charakterystycznych dla BED (zaburzenia z napadami objadania się, powiązanych z występowaniem otyłości są:

  • powtarzające się sytuacje nadmiernego jedzenia (jedzenie więcej niż potrzeba do zaspokojenia głodu),
  • jedzenie nie wynikające z zapotrzebowania energetycznego organizmu (brak obiektywnego głodu),
  • odczuwanie ulgi podczas nadmiernego jedzenia,
  • jedzenie aż do nieprzyjemnego uczucia pełności (problem z zakończeniem czynności jedzenia),
  • zaabsorbowanie pożywieniem, pożądanie pożywienia (staje się ono obiektem myśli, emocji i działań),
  • ograniczona kontrola nad ilością pożywienia i sposobem jedzenia,
  • ograniczona zdolność do zmniejszenia lub zaprzestania nadmiernego jedzenia (powtarzające się bezskuteczne próby zmiany zachowania),
  • kontynuowanie zachowania mimo narastających z jego powodu problemów w różnych sferach życia (m.in. zdrowotnych – wynikających z otyłości, emocjonalnych – spowodowanych nieakceptacją własnego wyglądu),
  • niemożność całkowitego odstawienia substancji problemowej, czyli pożywienia,
  • wyzwalanie nadmiernego jedzenia przez bodziec stresowy (w wyniku stresu pojawia się zwiększone pragnienie spożywania i negatywny afekt),
  • dysregulacja emocjonalna i nieefektywne radzenie sobie z negatywnym afektem,
  • podwyższony poziom impulsywności,
  • podwyższone prawdopodobieństwo współwystępowania zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych (podobne wzorce aktywności neuronalnej, np. dopaminy).

Opis metody, techniki, zastosowania

Jak podkreśla Fairburn, w zaburzeniach odżywiania kluczowe są czynniki poznawcze (nadmierna koncentracja na wadze, figurze i ich kontroli). Dlatego interwencje wdrażane są częściowo oparte na klasycznych technikach terapii poznawczo-behawioralnej. Pacjenci uczą się poznawczych i behawioralnych technik ukierunkowanych na redukcję ograniczeń dietetycznych i zapobieganie napadom objadania się. Pracują nad osiąganiem zdolności identyfikowania
i zmieniania myśli i przekonań dotyczących wagi, figury i jedzenia.

Głównym wyznacznikiem zaplanowania terapii jest konceptualizacja, która opiera się na modelu poznawczym określonego zaburzenia z uwzględnieniem wczesnych doświadczeń pacjenta oraz ich wpływu na ukształtowane przekonania kluczowe i obecne problemy wraz z nadawanym im znaczeniem, strategia leczenia opiera się na indywidualnej konceptualizacji. Podczas leczenia nie ma konieczności zajmowania się wszystkimi objawami, lecz tylko tymi, które stanowią najważniejsze procesy podtrzymujące problem.

Głównym celem terapii jest racjonalizacja przekonań pacjenta dot. występującego zaburzenia i jego objawów. Terapia obejmuje: uregulowanie nawyków żywieniowych (wprowadzenie regularnych posiłków i planowanie ich), naukę poznawczo-behawioralnych technik radzenia sobie w sytuacjach mogących wyzwalać napady objadania się i modyfikację dysfunkcjonalnych przekonań dotyczących znaczenia wagi, jedzenia i figury oraz budowanie samooceny w oparciu o inne sfery życia i zapobieganie nawrotom. Terapia składa się z czterech etapów. Pierwszy z nich obejmuje nawiązanie wspierającej relacji i zaangażowanie pacjenta w terapię, psychoedukację (na temat wagi ciała i jej regulacji, szkodliwości napadów objadania się) oraz wspólne stworzenie poznawczego modelu podtrzymywania zaburzenia. Kluczowe jest również wprowadzenie dwóch procedur: ważenia się i regularnego jedzenia. Wprowadzenie tych oddziaływań stanowi podstawę dalszych kroków w terapii. Drugi etap dotyczy podsumowania dotychczasowych efektów terapii i wykrycia ewentualnych blokad utrudniających postęp.

Trzeci etap jest główną częścią terapii. Oddziaływania terapeutyczne koncentrują się na modyfikacji psychopatologii specyficznej dla objadania się: przecenianiu znaczenia figury i wagi, nadmiernej koncentracji na kontroli odżywiania, zmianach w jedzeniu spowodowanych wydarzeniami zewnętrznymi lub zmianami nastroju. W zależności od indywidualnej konceptualizacji pacjenta stosowane są dodatkowe moduły ukierunkowane na niską samoocenę, perfekcjonizm lub problemy interpersonalne.

Ostatni etap leczenia koncentruje się na podsumowaniu efektów całej terapii, opracowaniu planu podtrzymywania zmiany i zapobiegania nawrotom.

Do tej pory przeprowadzono ponad 50 randomizowanych badań z grupami kontrolnymi, których wyniki były dość spójne i pokazały lepsze efekty

terapii poznawczo-behawioralnej niż innych metod terapeutycznych.

Skuteczność metody dot. terapii dla osób z BED i jej wpływ na występowanie nadwagi i otyłości

CBT okazuje się skuteczna w przypadku BED nawet wówczas, kiedy jest stosowana za pośrednictwem internetu, a także gdy odbywa się w formie samopomocy, bez udziału terapeuty. Biorąc pod uwagę specyfikę określonych zaburzeń odżywiania się, należy jednak pamiętać, że o ile kontrolowane (okazjonalne lub w małych porcjach) zjadanie problemowych produktów (np. wysokokalorycznych) może przynieść dobre rezultaty w przypadku BED, obserwuje się, że terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczna w zakresie redukcji napadów jedzenia u osób z BED, ale niewystarczająco efektywna w zakresie redukcji ich nadmiernej masy ciała. W związku z tym podstawą pracy nad redukcją masy ciała jest edukacja dietetyczna, ograniczenie dostępu chorych do żywności przetworzonej i wysokokalorycznej oraz uwzględnienie w procesie pracy nad nadwagą i otyłością następujących kwestii:

–– monitorowanie zachowań żywieniowych w celu identyfikacji czynników wyzwalających nadmierne jedzenie,

–– identyfikacja automatycznych myśli dotyczących jedzenia lub pożywienia,

a w przypadku BED również masy ciała i obrazu ciała,

–– wypracowanie konstruktywnych metod radzenia sobie (w sytuacjach wysokiego ryzyka, naruszenia zasad abstynencji, nawrotu),

–– zapobieganie nawrotom poprzez analizę przyczyn i konsekwencji wcześniejszych sytuacji związanych z objadaniem się,

–– edukacja dotycząca przyczyn, symptomów i konsekwencji nadmiernego jedzenia oraz dodatkowo: prawidłowego żywienia, masy ciała i obrazu ciała

–– trening radzenia sobie ze stresem (np. z negatywnym afektem, impulsywnością, napięciem psychofizycznym, podejmowaniem decyzji) oraz trening umiejętności społecznych (np. asertywności, rozwiązywania konfliktów).

Piśmiennictwo

  1. Łuszczyńska A. Nadwaga I Otyłość. Interwencje psychologiczne, Wydawnictwo naukowe PWN, 2007
  2. Popiel A, Pragłowska E. Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka. Warszawa: Wyd. Paradygmat; 2008.
  3. Fairburn CG. Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odżywiania. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2013.
  4. Beck JS. Terapia poznawcza. Podstawy i zagadnienia szczegółowe. Kraków:
  5. Fairburn CG. Zaburzenia odżywiania. W: Clark DM, Fairburn CG, red. Terapia poznawczo-behawioralna. Badania naukowe i praktyka kliniczna. Gdynia: Alliance Press; 2006
  6. Fairburn CG. Jak pokonać objadanie się. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2014
  7. Ogden J. Psychologia odżywiania się. Od zdrowych do zaburzonych zachowań żywieniowych. Kraków; Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego; 2010
  8. Dudzińska M. Psychoterapia poznawczo-behawioralna bulimii Psychicznej: teoria, metoda, statu empiryczny i przyszłe kierunki rozwoju. Psychoterapia 2018; 4: (187)
  9. Fassino S, Piero A, Tomba E, Abbate-Daga G. Factors associated with dropout from treatment for eating disorders: a comprehensive literature review. BMC Psychiatry. 2009; 9:67. doi:10.1186/1471-244X-9-67.
  10. Nielsen S. Epidemiology and mortality of eating disorders. Psychiatr. Clin. North Am. 2001; 24(2): 201–214.
  11. Mussell MP, Crosby RD, Crow S. Utilization of empirically supported psychotherapy treatments for individuals with eating disorders: a survey of psychologists. Int. J. Eat. Disord. 2000; 27(2): 230–237.
  12. Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press; 1976.
  13. Fairburn CG, Cooper Z, Shafran R. Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A „transdiagnostic” theory and treatment. Beh. Res. Ther. 2003; 41(5): 509–528.
  14. Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Seminar. Lancet. 2003; 361(9355): 407–416.
  15. Viken RJ, Treat TA, Nosofsky RM, McFall RM, Palmeri TJ. Modeling individual differences in perceptual and attentional processes related to bulimic symptoms. J. Abnorm. Psychol. 2002; 111(4): 598–609.
  16. Lampard AM, Tasca GA, Balfour L, Bissada H. An evaluation of the transdiagnostic cognitive- -behavioural model of eating disorders. Eur. Eat. Disord. Rev. 2013; 21(2): 99–107.
  17. Cooper MJ, Clark DM, Fairburn CG. An experimental study of the relationship between thoughts and eating behaviour in bulimia nervosa. Beh. Res. Ther. 1993; 31(8): 749–757.
  18. Fairburn CG, Cooper Z, Doll H, O’Connor ME, Bohn K, Hawker D, Wales JA, Palmer RL. Transdiagnostic cognitive behavioral therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. Am. J. Psychiatry. 2009; 166(3): 311–319.
  19. Brytek – Madera A, Charzyńska E. Poznawcze i behawioralne determinanty zaburzeń odżywiania u kobiet z otyłością.  Via Medica. 2009
  20. Bąk – Sosnowska M. Kryteria różnicowe Zaburzenia z napadami objadania się i Uzależnienia od pożywienia w kontekście przyczyn otyłości oraz jej leczenia. Psychiatr. Pol. 2017; 51(2): 247–259
  21. Simpson SG, Morrow E, van Vreeswijk M, Reid C. Group Schema Therapy for eating disorders: a pilot study. Front. Psychol. 2010; 1, 182.
  22. Allen KL, Fursland A, Raykos B, Steele A, Watson H, Byrne SM. Motivation-focused treatment for eating disorders: a sequential trial of enhanced cognitive. Eur. Eat. Disord. Rev. 2012; 20(3): 232–239.